Whiplash, What Now? (Dutch)

By Sander Kales, D.O.-MRO, M.Sc.

Wat kan de osteopaat doen bij whiplash

Het onderstaande verhaal is illustrerend voor patiënten met whiplashklachten. Het is tot stand gekomen dankzij vijfentwintig jaar praktijkervaring met mensen met whiplash, maar ook door de persoonlijke ervaring van de auteur.[/]
De osteopaat ziet veel mensen met een whiplash. Een vijfde van de mensen in de osteopathiepraktijk heeft nekklachten, waarvan weer een vijfde whiplashklachten. Grofweg gezegd heeft 2,5 procent van de patiënten in de osteopathiepraktijk wel eens een whiplash meegemaakt. Whiplash is een beeld dat ons dwingt om functionele onbegrepen klachten te onderzoeken en samen te werken met de verschillende disciplines die op de deelgebieden actief zijn. Dit is nog steeds een uitdaging binnen het huidige gezondheidsstelsel.’

Een voorbeeld

Stel u bent voor de tweede keer in vijf jaar van achteren aangereden. De eerste paar weken bent u nog druk bezig met de afhandeling van de schade, plus dat u op uw werk net in een project zit dat veel van uw tijd in beslag neemt. De eerste weken na het ongeval merkt u wel dat uw nek stijf is en dat uw concentratie minder is. Af en toe bent u licht in het hoofd. Na vier weken besluit u toch eens bij de huisarts langs te gaan. De concentratievermindering, duizeligheid en nekpijn blijven aanwezig, maar u merkt ook dat u lichter slaapt, vaker vermoeid bent, uw kaken gespannen zijn en u gevoeliger bent voor geluid. 

Het medisch circuit in

De huisarts constateert een Whiplash Associated Disorder (WAD) type 2 (nekklachten en andere klachten van het houdings- en bewegingsapparaat) en stuurt u door naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut is een specialist op het gebied van spieren en hij constateert dat uw nek- en kaakspieren gespannen zijn. Er wordt gemasseerd en u krijgt oefeningen mee om uw nekspieren op te rekken. Toch blijven de duizeligheid, de concentratieproblemen, het lichte slapen, de pijn, de vermoeidheid, de gespannen kaak en de gevoeligheid voor geluid aanwezig. 

De fysiotherapeut stuurt u door naar een collega die manueel therapeut is: een specialist op het gebied van gewrichten. De  manueel therapeut constateert dat uw bovenste nekwervels en kaak vast zitten en dat uw borstwervelkolom gespannen is. De behandeling wordt ingezet. Inmiddels bent u vijf maanden verder, de bewegelijkheid van de nek en kaak zijn toegenomen, maar de verminderde concentratie, de vermoeidheid, de duizeligheid, de pijn en de gevoeligheid voor geluid blijven. 

Inmiddels is het op uw werk duidelijk geworden dat u niet meer goed functioneert en men heeft u aangeraden zich ziek te melden. Volgens de bedrijfsarts is whiplash psychosomatisch en hij stuurt u door naar een psycholoog. De procedure met de afhandeling van de schade blijft ook maar voortslepen. Op het schoolplein ontmoet u een ouder die u adviseert om eens bij de osteopaat langs te gaan. 

Naar de osteopaat

De osteopaat is een specialist op het gebied van functionele onbegrepen klachten van het bewegingsapparaat, de bloedvaten, de stofjes in uw lijf en uw zenuwen. Hij kijkt waar u staat op de schaal van ziekte (0) naar gezondheid (10), waarbij eerst uitgesloten wordt dat er niet een duidelijke ziekte c.q. beschadiging aanwezig is. Indien u niet in dit domein valt (0-3) zit u in het domein van de functionele klachten (4-7). Er zijn dus klachten, maar er is geen duidelijk aanwijsbare anatomische oorzaak. Hier was u zelf ook al achter gekomen.

Verder kijkt de osteopaat naar de verbanden tussen de verschillende systemen en niet lineair of reductionistisch (bijvoorbeeld. is het de zenuw > neuroloog, is het de nek > orthopeed, et cetera).

Het eerste consult - klachtenanalyse

Hij onderzoekt u en constateert het volgende: Bij de eerste aanrijding is er al een overprikkeling van uw pijnsysteem (nociceptie) opgetreden. Verder is toen al een verminderde functie van uw oogmotoriek begonnen aangezien u toen al behoefte had aan een bril, maar deze was steeds net niet goed genoeg. Ook had de tandarts toen al geconstateerd dat u toch wel vaak lag te klemmen ’s nachts. De ogen en de kaak worden bezenuwd door hersenzenuwen vanuit de hersenstam, en de osteopaat concludeert dat deze al de afgelopen jaren meer geprikkeld was aangezien u toen ook al fysiotherapie gehad had.

Door de huidige aanrijding is het pijnsysteem verder overprikkeld geraakt en er is sprake van allodunia: normale niet pijnlijke prikkels leiden nu tot pijn. (Kasch, 2016)

Een mogelijke oorzaak van uw duizeligheid kan te vinden zijn in een verstoring van de beweeglijkheid van de bovenste nekwervels, prikkeling van de banden van uw nek door de klap of zelfs verstoring van de werking van uw oogspieren. Deze zaken kunnen ook de oorzaak zijn van de regelmatig vastzittende nek.

Onderzoeken van Curatolo (2011), Jun Li (2014), Oostendorp (1999, 2013), Yacovino, (2013), Sterling (2006) en Nacci (2011) hebben aangetoond dat achtereenvolgens een verstoring van de mobiliteit in de bovenste nekregio door prikkeling van de synoviale gewrichten, irritatie van de ligamentuur en verstoring van de intrinsieke oogmusculatuur oorzaken kunnen zijn van aanhoudende duizeligheid bij postwhiplashklachten.

De osteopaat constateert ook dat uw pupilreflex veranderd is (flutteren: afwisselend openen en dicht gaan als reactie op een lichtprikkel), dit is een overstimulatie van perifere sympathische neuronen. Blijkbaar heeft de pijnprikkel geleid tot een overstimulatie van een zenuwknoop in uw nek (het ganglion cervicale superior) waar het schakelcentrum is voor bijvoorbeeld de doorbloeding naar uw hoofd en de pupilreflex. Naast deze overprikkeling hoog in de nek constateert hij ook dat uw hartritmevariabiliteit veranderd is naar een meer ‘opgejaagd’ beeld  (Passatore, 2006, Brugnoni, 2014, Edwards, 2015). Ook uw tongmotoriek is veranderd, en u had al bemerkt dat af en toe een grote hap doorslikken niet altijd even makkelijk ging (Bordoni, 2015).

Op basis van deze bevindingen constateert de osteopaat dat er sprake is van een centrale sensitizatie, dat wil zeggen er is een overprikkeling van het pijnsysteem die geleid heeft tot een uitbreiding van de klachten naar het zogenaamde onwillekeurige zenuwstelsel  (Winkelstein, 2011).

Naast de overprikkeling van het zenuwstelsel is er door de lokale ‘ontstekingsverschijnselen’ van het gewricht en de zenuwen (Curatolo, 2011, Kasch, 2016) een belasting op het Neuro Endocrino Immunologische (NEI) systeem. Dit resulteert in verandering van de cortisol, een hormoon dat wordt afgescheiden in de bijnierschors, en dat ook van invloed is op vermoeidheid en slapen (Gaab, 2005).

De osteopaat legt uit dat het zenuwstelsel na twee posttraumatische nek-ongevallen in vijf jaar overprikkeld is, en dat de prikkel zich ‘gegeneraliseerd’ heeft. Dit is een belangrijk punt bij whiplash; de overgang van acuut naar chronisch. Bij deze overgang wordt in het dagelijks functioneren steeds duidelijker dat u niet meer op 100 procent zit. Dit gegeven breidt zich als een inktvlek uit, u begint te twijfelen of u wel het juiste werk heeft, vrienden merken dat u toch wat vaker afbelt en afwezig bent, kortom: uw psychosociale functioneren lijdt inmiddels ook. Daarnaast levert het onbegrip en de slepende juridische kwestie geen positieve bijdrage.

Na het eerste consult waarin de osteopaat dit alles heeft uitgelegd, gaat u beduusd naar huis. U probeert te bevatten wat hij u zojuist verteld heeft, maar het duizelt u. Toch heeft u tegelijkertijd het gevoel dat er iemand is die naar u in totaliteit kijkt, de tijd neemt en bovenal al die ‘vage’ klachten verklaren kan. Maar wat belangrijker is: wat kan hij er aan doen? Bij het volgende consult besluit u dit aan de orde te brengen.

Aanpak van de osteopaat

Duidelijk is dat het zenuwstelsel rust moet krijgen. Dit varieert van leren te ontspannen (bijvoorbeeld met behulp van mindfullness), herkenning van belasting-belastbaarheid en de aanpassing van uw leven daaraan, tot aan concentratieoefeningen. Hier is een multidisciplinaire aanpak van belang.

Ook moet voor de algehele tonus (sympaticotonus) van de bloedvaten een goed trainingsprogramma opgesteld worden. Tevens zal de osteopaat het autonoom zenuwstelsel trachten te reguleren.

Er moet gekeken worden naar uw NEI-systeem, en waar mogelijk ondersteund door een goed voedingsadvies (lage suikerinname).

Een functioneel optometrisch onderzoek is nodig om uw oogfunctie te beoordelen en hier mogelijk een brilcorrectie voor te doen. Allereerst doet de osteopaat dit onderzoek naast een schedel en hersenzenuw onderzoek en zal daar waar verlies aan mobiliteit is het gaan behandelen.. 

U zal door moeten gaan met de oefeningen voor de bewegelijkheid van de nek (alhoewel de stijve nek dus mogelijk een gevolg is van andere oorzaken, een somato-somatische reflex, Janig 2011). De oefeningen zullen het effect van de mobilisatie die de osteopaat uitvoert moeten ondersteunen.

Effecten

Allemaal mooi en wel, maar wat doet nu precies die osteopathische behandeling? Een Cochrane review laat zien dat er geen eenduidigheid is of een actieve dan wel passieve behandeling beter zou zijn. Er zijn enkele studies naar osteopathie gedaan (Fryer, 2005, Schwerla, 2013, Bordoni, 2014? Giu, 2010, Sun Genese, 2013) waarin er een indicatie is dat osteopathie effect heeft. De vraag is natuurlijk: welk deel van de osteopathische behandeling is dan effectvol? 

De geïndividualiseerde behandeling, waarbij aandacht is voor het gehele lichaam (ook het bekken, onderrug, borstwervelkolom en het bindweefsel rondom de organen) heeft een effect, maar dit dient verder onderzocht te worden.

De conclusie

Uw klacht is na twee jaar duidelijk minder, u heeft uw werk weer hervat, alleen wanneer u te veel van uzelf vraagt, komen  de concentratieproblemen, de pijn, de duizeligheid en de vermoeidheid nog licht terug. Restklachten zijn er doorgaans nog, echter de mate van belemmering in het dagelijks leven kan wel degelijk beinvloedt worden door osteopathie.

Referenties:

1. Bordoni, 2016, the tongue after whiplash: case report and osteopathic treatment, International Medical Case Reports Journal 2016:9 179–182 

2. Boniver, 2014, Whiplash associated autonomic effects, Chapter 11, D.C. Alpini et al. (eds.), Whiplash Injuries, 281 DOI 10.1007/978-88-470-5486-8_27 

3. M. Curatolo, 2011, The role of tissue damage in whiplash associated disorders: Discussion paper 1, Spine (Phila Pa 1976). 2011 December 1; 36(25 Suppl): S309–S315 

4. I.J. Edwards et al., 2015, Neck muscle afferents influence oromotor and cardiorespiratory brainstem neural circuits, Brain Struct Funct (2015) 220:1421–1436 

5. G. Fryer, 2005, Research report: The effect of osteopathic treatment on people with chronic and sub-chronic neck pain: A pilot study, International Journal of Osteopathic Medicine (2005) 41-48

6. J. Gaab, 2005, Reduced reactivity and enhanced negative feedback sensitivity of the hypothalamus–pituitary–adrenal axis in chronic whiplash associated disorder, Pain 119 (2005) 219–224 

7. Giu, 2010, Rehabilitation and Osteopathic Manipulative Medicine for a Patient With Dysphagia Secondary to a Hyoid Somatic Dysfunction: A Case Report.

8. Janig, 2011, Functions of the autonomic nervous system, Chapter 2, The science and clinical application of manual therapy, Churchill Livingstone

9. Jun Li , et al., 2014, Sympathetic nerve innervation in cervical posterior longitudinal ligament as a potential causative factor in cervical spondylosis with sympathetic symptoms and preliminary evidence, Medical Hypotheses 82 (2014) 631–635

10. Kasch, 2016, Whiplash injury; perspectives on the development of chronic pain, IASP press, Philadelphia, pg.242

11. Nacci, 2011, Vestibular and stabilometric findings in whiplash injury and minor head trauma, Acta Otorhinolaryngol Ital 2011;31:378-389 

12. Oostendorp, 1999, Dizziness Following Whiplash Injury: A Neuro-Otological Study in Manual Therapy Practice and Therapeutic Implication, The Journal of Manual & Manipulative Therapy Vol. 7 No. 3 (1999), 123 - 130 

13. Passatore, 2006, Influence of sympathetic nervous system on sensorimotor function: whiplash associated disorders (WAD) as a model, Eur J Appl Physiol (2006) 98:423–449 

14. F. Schwerla, 2013,  Osteopathic Treatment of Patients with Long-Term Sequelae of Whiplash Injury: Effect on Neck Pain Disability and Quality of Life, THE JOURNAL OF ALTERNATIVE AND COMPLEMENTARY MEDICINE Volume 0, Number 0, 2013, pp. 1–7

15. Michele Sterling , 2006, The relationship between sensory and sympathetic nervous system changes and posttraumatic stress reaction following whiplash injury—a prospective study, Journal of Psychosomatic Research 60, p.387–393

16. J. Sun Genese, 2013, Osteopathic Manipulative Treatment for Facial Numbness and Pain After Whiplash Injury, The Journal of the American Osteopathic Association July 2013 | Vol 113 | No. 7 

17. Verhagen AP et al., Cochrane review: Conservative treatments for whiplash, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2

18. B.A. Winkelstein, 2011, How can animal models inform on the transition to chronic symptoms in whiplash?, Spine (Phila Pa 1976). 2011 December 1; 36(25 Suppl): S218–S225 

19. Yacovino, 2013, Cervicogenic-Related Dizziness and Vertigo, Seminars in Neurology, Vol. 33, No. 3